Hiperoxalúrias Primárias (HP)

As hiperoxalúrias primárias (HP) são um grupo de doenças genéticas raras que levam à superprodução de oxalato no fígado.⁵ A forma mais grave de HP é a hiperoxalúria primária tipo 1, que representa aproximadamente 70% a 80% de todos os casos.^2,5,6 As complicações da HP1 podem ser fatais.⁴ Frequentemente caracterizada por cálculos renais, a doença genética progressiva é causada por mutações no gene AGXT que tornam a enzima hepática alanina-glioxilato aminotransferase (AGT) disfuncional.⁵ Normalmente, a AGT converte o glioxilato, que é gerado por outra enzima hepática, a glicolato oxidase (GO).^4,5

Estima-se que a HP1 afete 1-3:1.000.000 de indivíduos na Europa e nos Estados Unidos, com uma prevalência maior no Oriente Médio e na região norte da África.^1,3-5

Os tipos de HP

Existem três tipos de hiperoxalúria primária: tipo 1 (HP1), tipo (HP2) e tipo (HP3), cada uma delas causada por um defeito numa enzima diferente.³ A HP1 frequentemente se apresenta com cálculos renais e é causada por um defeito na enzima alanina-glioxilato aminotransferase (AGT), específica do fígado.^1,3 A AGT tem como função converter o glioxilato, gerado pela enzima hepática glicolato oxidase (GO), em glicina.^2,3

Embora dados de prevalência sejam limitados, estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes com HP1 podem não estar diagnosticados devido ao baixo índice de suspeição da doença.⁷ Estratégias para atenuar a doença podem diminuir os danos através da redução da formação de cálculo e deposição renal de cristais de oxalato de cálcio; isso ressalta a importância do diagnóstico e da intervenção precoces.^3,8

Os testes para diagnosticar a HP1

Diagnosticar e manejar a hiperoxalúria primário tipo 1 (HP1) o quanto antes pode mitigar os danos.^1-5 A avaliação do oxalato urinário e o teste genético são os métodos atuais para a descoberta da HP1.^1,2

Teste de urina de 24h^1,2,6

• Indicado para pacientes cujas condições ainda não progrediram para doença renal em estágio terminal (DRET);²
• Pode ajudar a aumentar a suspeita de HP1 através da medição de níveis elevados de oxalato, que é uma característica bioquímica da doença.^1,2,6

Teste genético^1,2,6

• Indicado para todos os pacientes a despeito do estado renal;²
• Pode estabelecer o diagnóstico de HP1 com alta sensibilidade e especificidade;⁷
• Se seu paciente tem um histórico familiar de HP1, o teste genético pode confirmar o diagnóstico.^2,8

O teste genético para confirmar o diagnóstico de HP1 é recomendado pela Academia Americana de Urologia (AUA – American Urological Association) e pelo Consórcio Europeu de Hiperoxalúria OxalEurope.^2,6

Cálculos renais recorrentes num adulto, qualquer cálculo renal em crianças, nefrocalcinose, e insuficiência renal podem ser sinais de uma doença metabólica litiásica, como a hiperoxalúria primária tipo 1 (HP1).¹ A HP1 é uma doença heterogênea.^1,5 Em qualquer idade, os pacientes podem apresentar uma ou mais das seguintes manifestações:^1,6

• Cálculo renal em crianças;¹
• Urolitíase recorrente;⁵
• Histórico familiar de cálculos;³
• Nefrocalcinose;^3,5,7
• Declínio progressivo da função renal de causa desconhecida, que comumente progride para doença renal em estágio terminal (DRET);^3,5,7
• Déficit pôndero-estatural na infância;¹
• Embora os cálculos renais sejam a manifestação clínica mais comum, pode haver pacientes com HP1 que não sejam formadores de cálculos.^1.7

A HP1 em números

• 50% dos pacientes com HP1 podem não estar diagnosticados, embora dados de prevalência sejam limitados;¹⁰
• 5,5 anos é o tempo de atraso mediano em adultos entre o início das manifestações clínicas e o diagnóstico;¹⁵
• Até 70% dos diagnósticos em adultos ocorrem após a progressão para DRET.^4,8,12-14

As estratégias para atenuar a doença podem diminuir os danos através da redução da formação de cálculos e da deposição renal de cristais de oxalato de cálcio, ressaltando a importância do diagnóstico e da intervenção precoces.^1-3 As opções para o manejo clínico objetivam retardar o declínio progressivo da função renal por meio da atenuação da deposição de cristais de oxalato de cálcio e da formação de cálculo.^2,4,5

Hiperidratação:²

• Ingestão hídrica diária recomendada: mais de 2-3 L/m² de superfície de área corpórea;²
• Sonda de gastrostomia pode ser necessária para garantir urina constantemente diluída em lactantes ;²
• Terapia com altas doses de piridoxina (vitamina B6) e inibidores da cristalização do oxalato de cálcio, tais como citrato alcalino;^4-6
• Muito poucos pacientes com HP1 respondem completamente à vitamina B6 e um subgrupo de pacientes demonstra uma resposta parcial, embora os dados sejam limitados, com apenas 1 estudo prospectivo publicado até o momento (n=12).^4-6

O transplante hepático na resolução do defeito metabólico subjacente⁵

O transplante hepático aborda o defeito que causa a conversão do glioxilato – um composto orgânico gerado pela enzima GO – em oxalato.⁵ Este procedimento possui morbidade e mortalidade significativas.^2,4,5 Com o declínio da função renal, um transplante renal pode ser necessário juntamente com um transplante hepático.^4,5 Embora eficaz em bloquear a superprodução de oxalato, existem complicações clínicas significativas associadas ao transplante, incluindo trombose de veia renal, funcionamento tardio e rejeição do enxerto.¹¹

Uma taxa de sobrevida de 67 % em cinco anos foi relatada para pacientes com HP1 que foram submetidos a transplante duplo fígado-rim, e de 45 % para aqueles que têm condições agravadas com oxalose sistêmica.^12,13 As crianças com HP1 que receberam um transplante duplo fígado-rim tiveram uma taxa de sobrevida em um ano de 89%.¹⁴ A sobrevida em cinco anos para crianças com HP1 é estimada em 75% após transplante fígado-rim^.15 Depois do transplante duplo fígado-rim, os depósitos de oxalato podem, eventualmente, diminuir.^4,12

As pesquisas em andamento

Devido à natureza progressiva, o diagnóstico e manejo precoces são cruciais na HP1.^4,17

• Sociedade Brasileira de Urologia – https://portaldaurologia.org.br/medicos/
• Sociedade Brasileira de Nefrologia – https://www.sbn.org.br/
• Fundação Pro-Renal – https://www.pro-renal.org.br/
• Associação Brasileira dos Centros de Diálise e Transplante – https://www.abcdt.org.br/

Referências:

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